单位名称（公章）： 经济（单位）类型：
社会保险登记证编码： 隶属关系：
| 职工姓名 | 性别 | 出生年月 | ||||
| 公民身份证号 | 退休（职）时间 | |||||
| 连续工龄（工作年限）或参加基本养老保险缴费年限情况 | ||||||
| 序号 | 工作单位 | 起止时间 | ||||
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| 4 | ||||||
| 5 | ||||||
| 6 | ||||||
| 单位意见 |
负责人： 经办人： 年 月 日 | |||||
| 行政部门审批意见 | 视同缴费年限 年 月 | |||||
| 特殊人员类别： 2005年4月后户口进京 医保转移接续 超龄人员 按政策应补缴 年 月（补缴前实际缴费 年 月） | ||||||
| 累计缴费年限不足应补缴 年 月 | ||||||
| 经办人： 复核人： 年 月 日 | ||||||
| 社保部门办理意见 | 按政策已补缴 年 月（补缴前实际缴费 年 月） | |||||
| 累计缴费年限不足已补缴 年 月 | ||||||
| 经办人： 复核人： 年 月 日 | ||||||
| 备注说明 | ||||||
填表说明：
1．此表由用人单位填报三份，经劳动保障行政部门和社保经办机构审批录入后各自留存一份。
2．此表“单位意见”以上栏目由用人单位填写。“备注说明”栏由用人单位或劳动保障行政部门填写需说明的其他情况。
3．2005年4月后进京人员和超龄人员实际缴费须满五年（含补缴），医保转移接续人员实际缴费须满十年（含补缴）。
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